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PACIENTESJustiça garante cobertura de prostatectomia radical laparoscópica pela técnica robótica a segurado com o contrato não regulamentado pela Lei dos Plano

10 de julho de 2022

A Justiça do Rio Grande do Sul reconheceu o direito de um segurado da UNIMED, com contrato anterior à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), a ser integralmente ressarcido pelos gastos com Prostatectomia radical laparoscópica pela técnica robótica.

O Plano de Saúde havia negado o pedido de cobertura na via administrativa sob alegação de que se tratava de procedimento complexo e que não havia expressa previsão de tal procedimento no contrato firmado na década de 1980 para o tratamento de câncer de próstata (adenocarcinoma da próstata).

A sentença da 03ª Vara Cível de Porto Alegre/RS julgou como abusiva a justificativa, pois se a doença é coberta pelo Plano de Saúde este não pode discutir o tratamento a ser ministrado pelo médico assistente, nos seguintes termos:

Com efeito, embora não seja aplicável a Lei dos Planos de Saúde, entendo que o plano de saúde não pode recusar cobertura para a patologia do autor, uma vez que não consta no rol de exclusão de cobertura contratual.

Nesse contexto, havendo cobertura para a doença, a operadora de plano de saúde deve efetuar a cobertura do tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente. O que é relevante é a cobertura para a doença apresentada pelo paciente, pouco importando a forma como o tratamento será ministrado.

Ademais, o que se espera ao contratar um plano de saúde, para os quais se vertem significantes e vultosas quantias, que no presente caso houve a contribuição por anos e anos (plano de saúde contratado em 1977), é que, ao se necessitar da intervenção dos serviços contratados, o atendimento seja realizado da melhor maneira possível, e com as melhores técnicas médicas, mostrando-se irrazoável a conduta que ora se verifica.

De mais a mais, inexiste exclusão contratual conforme quer fazer crer a parte demandada, pois a cláusula genérica posta no contrato não pode ser considerada para fins de exclusão do procedimento cirúrgico postulado pelo autor

Dessa forma, houve a determinação de ressarcimento integral dos gastos com o hospital e equipe médica. Da decisão ainda cabe recurso.

O paciente foi assessorado pela Knijnik Lucion - Advocacia para a Saúde.